姓名

性別

出生年月

本人照片

（小2寸）

身份證號(hào)

文化程度

所在院校

申報(bào)工種

專業(yè)

培訓(xùn)學(xué)時(shí)

申報(bào)級(jí)別

學(xué)生電話

考試成績(jī)

理論考試

操作技能

考 評(píng) 員 簽 字

學(xué)習(xí)經(jīng)歷

初中：       年~       年在                       就讀；

高中：       年~       年在                       就讀；

大學(xué)：       年~  至今   在                       就讀；

                          所在學(xué)校蓋章

                          年  月  日

鑒

定

站

點(diǎn)

意

見(jiàn)

（蓋章）

年 月 日

鑒

定

分

中

心

意

見(jiàn)

（蓋章）

年 月 日

鑒

定

指

導(dǎo)

中

心

意

見(jiàn)

（蓋章）

年  月  日